有些話，醫生不會直接說得那麼白。但加護病房裡的時間感，跟外面是不一樣的。

「愈早開始呼吸訓練，愈可能脫離；愈晚移除呼吸器，未來自主呼吸的機會愈低。」

這不是恐嚇，是每天都在發生的現實。當家屬還在問「可不可以再等等看」的時候,病人自己呼吸的能力，已經在悄悄流失——而這場與時間的對話，關鍵就落在插管後的前21天。

為什麼時間拖久了，就回不去了？

亞東醫院副院長洪芳明在記者會上提到：「愈早開始呼吸訓練，愈可能脫離；愈晚移除呼吸器，未來自主呼吸的機會愈低。」

道理其實很直觀——呼吸這件事，也是要練的。當病人長期靠呼吸器撐著，橫膈膜、肋間肌這些負責呼吸的肌肉，就像久坐不動的身體一樣，會慢慢忘記怎麼用力。插管時間拖得愈久，肌肉退化與併發症的風險愈高，後來想拔也拔不掉，有些人就這樣，一路依賴下去。

台灣現行的呼吸照護體系，用天數劃分出三個階段：

  • 加護病房（ICU）：急性期與插管前21天左右
  • 呼吸照護中心（RCC）：插管約22至63天的病人
  • 呼吸照護病房（RCW）或居家照護：插管超過64天、長期依賴呼吸器的患者

這些天數不是「判死刑」，而是健保與醫療體系設計的轉銜標準。真正能不能脫離呼吸器，還是要看病人整體狀況——肺功能、意識清醒度、營養、肌力、有沒有反覆感染等等，都得一起評估。但不可否認的是，插管時間愈長，脫離的難度確實會愈來愈高。對家屬來說，是漫長的照護壓力；對病人來說，則是生活品質的嚴峻挑戰。

健保這次動真格：2.5億元，賭在「前21天」

健保署從2024年8月1日起，啟動「侵襲性呼吸器優化管理計畫」，投入約2.5億元，鼓勵胸腔重症專科醫師在病人插管第4至21天期間，提早進場評估拔管可能性。

新制給付標準：每次評估1,000點，每7天最多申報2次，21天內最多6次。健保署估計約有1.9萬名病人符合條件，全年約可支應24萬人次評估服務。

台灣胸腔暨重症加護醫學會秘書長周昆達在說明會中提到：「重點不是幫醫師加錢，而是讓專科醫師提早加入團隊，與原照護醫師共同評估患者是否仍需插管、能否提早進行呼吸器脫離。」

政策把火力集中在插管第4至21天這段時間，尤其是病情穩定後的早期階段。如果能及早讓專科醫師與呼吸治療師一起評估、訓練，往往能大幅提升脫離機率。

但基層的聲音是：誰真的拿到這筆錢？

政策立意是好的，但網路上呼吸治療師（RT）的討論，透露出另一層不安。

呼吸治療師公會全聯會理事長周蘭娣受訪時說：「呼吸治療師不是只去調機器。我們必須依感染狀況、血液氣體、肺部影像、痰液及呼吸肌力量等整體評估,配合醫療團隊持續調整治療策略。」

但這2.5億元怎麼分配，目前還不夠清楚。不少基層RT擔心，預算最後進了醫院營收或醫師口袋，真正站在第一線執行拔管訓練的人，卻只能「看得到吃不到」。

加上健保給付點值長期被壓縮，多數院所實際換算常低於名義上的1元／點，第一線人員對這波改革能帶來多少實質激勵，仍抱持保留態度。

家屬面對的，從來不只是「拔或不拔」

當長輩插管時，要想的不只是「拔或不拔」。還包括：

  • 要不要轉去呼吸照護中心（RCC）或呼吸照護病房（RCW）
  • 有沒有可能居家呼吸照護
  • 要不要做預立醫療決定（例如預立安寧醫療意願）
  • 怎麼在醫療團隊協助下，尊重病人意願做出最適合的整體決策

這些決定都需要充分的資訊與溝通，才能在急迫的時間壓力下，做出兼顧醫療現實與病人尊嚴的選擇。

搶救的不只是呼吸，還有活著的樣子

這場改革的意義，不只是省成本或減輕健保負擔，而是讓更多病人有機會拿回「自主呼吸」的尊嚴。

畢竟，沒有人想在生命最後階段，只能靠一根管子活著。